martes, 6 de noviembre de 2007

Dolor por vasculinitis

Las vasculitis son un grupo de enfermedades sistémicas (es decir, que afectan a múltiples órganos del cuerpo) que se caracterizan por presentar inflamación de los vasos sanguíneos, determinando así deterioro u obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios órganos o sistemas.

La clínica de estas enfermedades viene dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.

El diagnóstico de las vasculitis se basa en la combinación de hallazgos clínicos, serológicos, histológicos y angiológicos.

Se clasifican según un consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel Hill), que toma en cuenta los siguientes aspectos:

Manifestaciones clínicas e histopatológicas
Tamaño de los vasos comprometidos
Presencia de marcadores serológicos, por ejemplo los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
Tejido comprometido, demostrado por inmunohistoquímica
Patogenia de las vasculitis
La inflamación de los vasos puede ocurrir por tres mecanismos:

Lesión directa sobre el vaso por algún agente: este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolias de colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos (ej. Abuso de drogas).



Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis en pulmón y riñón y Anticuerpos anti célula endotelial.



Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la producción de anticuerpos, que unidos al antígeno forman complejos inmunes en la circulación

Los mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de las vasculitis se han clasificado en cuatro tipos:

Asociado con enfermedades atópicas: En estas, las reacciones de hipersensibilidad tipo I son centrales. Hay producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce la degranulación de los mastocitos liberando mediadores que producen reacciones alérgicas.

Ejemplos de vasculitis donde los fenómenos atópicos pudieran jugar un papel son el síndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticariforme.



Asociada con autoanticuerpos: Las reacciones de hipersensibilidad tipo II involucran la producción de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG.

En este grupo los anticuerpos más importantes reconocidos son los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos anticélulas endoteliales (AECA). Los ANCA son detectados por técnicas de inmunofluorescencia, que reconoce dos patrones: fluorescencia granular citoplasmática (cANCA) o fluorescencia perinuclear (pANCA). También se pueden detectar los antígenos blanco de los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

Tanto el PR3 como el MPO son proteínas que se almacenan en los gránulos azurofílicos de los polimorfonucleares, y tienen funciones importantes como actividad proteolítica, activación de citokinas, control de crecimiento y diferenciación celular y formación de especies reactivas de oxígeno. Estas proteínas pueden expresarse en la membrana celular, siendo blanco de unión de los ANCA lo que determina la activación celular y subsecuente daño endotelial.

Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.

También se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores.

Los AECA se pueden detectar por técnica de ELISA. Constituyen un grupo de autoanticuerpos, cuyo antígeno no está bien definido. Se pueden encontrar en una serie de vasculitis primarias (Kawasaki, Wegener, MPA) o secundarias, y no es claro si juegan un papel patogénico en estas o se trataría de un epifenómeno.


Asociada con complejos inmunes: estas se caracterizan por presentar complejos inmunes circulantes y depósito de estos en las paredes de los vasos sanguíneos. Representan una reacción de hipersensibilidad tipo III.

Los complejos inmunes son el resultado de la unión no covalente del antígeno y su anticuerpo. Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial.

Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de Schönlein-Henoch, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA.



Asociada con Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: representan una reacción de hipersensibilidad tipo IV.

En la pared arterial se encuentra un gran número y proporción de linfocitos T CD4 infiltrantes. También se encuentran macrófagos y células gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos y células plasmáticas. Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.

Clasificación de las vasculitis
Una de las clasificaciones más utilizada es aquella que las agrupa según el tamaño del vaso comprometido.

Vasculitis de Vasos Pequeños
Asociadas con ANCA
Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis Microscópica
Síndrome de Churg-Strauss
Vasculitis secundarias a infecciones, drogas, fármacos, etc.
Asociadas con Inmunocomplejos

Púrpura de Schönlein - Henoch.

Crioglobulinemia.

Vasculitis urticarial hipocomplementémica.

Síndrome de Googpasture

Enfermedad de Behçet

Enfermedad del Suero

Secundaria a LES, AR, Sjögren...

Paraneoplásicas

Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.


Vasculitis de Vasos Medianos

Poliarteritis Nodosa (PAN)

Enfermedad de Kawasaki


Vasos Grandes

Arteritis de Células Gigantes

Arteritis de Takayasu


Otras formas de enfermedad sistémica con clara participación de vasculitis serían la Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y el Síndrome de Behçet.

SÍNTOMAS MÁS RELEVANTES DE LAS VASCULITIS SISTÉMICAS

Piel: Las manifestaciones son variadas: exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis y livedo reticularis. Estas lesiones traducen el compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis, y que puede ser necrotizante o granulomatoso al examen histológico. La distribución no es constante, pudiendo existir compromiso de extremidades, tronco o ambos.



Neurológico: lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar como mononeuritis múltiple o menos frecuentemente como polineuropatía. Está determinada por compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro y produce alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas. El compromiso de los vasos meníngeos es menos frecuente, aunque la cefalea puede ser la manifestación más frecuente e intensa de la arteritis de la Temporal.



Músculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determina una miopatía con dolor en masas musculares y déficit de fuerzas. Se caracteriza por producir elevación de las enzimas CPK y LDH.



Articulaciones: se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los pacientes.



Vísceras: puede haber compromiso de cualquier órgano. Los más frecuentes son el compromiso de vía aérea-pulmón y riñón. En la vía aérea el compromiso vascular puede determinar una sinusitis, otitis, mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares pueden ser hallazgos radiológicos como formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. El compromiso renal puede manifestarse como cualquiera de los síndromes nefrológicos clásicos: síndrome urinario, nefrítico o nefrótico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal. También puede manifestarse como HTA (Hipertensión) de reciente comienzo o difícil manejo.


Otros compromisos que se pueden observar son el intestinal, con hemorragia digestiva, perforación u obstrucción intestinal; cardíaco, con isquemia miocárdica; ocular, con episcleritis, uveítis y amaurosis; hepático, con elevación de transaminasas...

Las distintas vasculitis pueden manifestar ciertos patrones de compromiso de órganos y sintomatología predominantes que orientan en la diferenciación clínica:

Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW y MPA.

Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico—renal) en el Púrpura Schönlein-Henoch y en las Crioglobulinemias

Compromiso de vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener

Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss

Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en la Púrpura de Schönlein - Henoch.

Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu

Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

Laboratorio en las Vasculitis
Los exámenes que se solicitan van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio sistémico de estas vasculitis, el compromiso particular de los distintos órganos y exámenes diagnósticos para diferenciar tipo de vasculitis.

Hemograma-VSG: es frecuente encontrar anemia de grado variable, habitualmente normocítica-normocrómica, Plaquetas y VSG elevadas.

Perfil bioquímico: evaluar compromiso renal (elevación de la urea y creatinina), hepático (transaminasas y bilirrubina) y muscular (LDH)

Creatinemia para evaluación de la función renal y sedimento de orina para evaluar la presencia de proteinuria y de inflamación glomerular: hematuria con glóbulos rojos dismórficos y presencia de cilindros, principalmente hemáticos.

CPK para evaluación compromiso inflamatorio muscular

Radiografía de Tórax, en busca de infiltrados o nódulos pulmonares

Electromiografía (EMG), que certifica mononeuritis múltiple, polineuropatía o miopatía

ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA

Crioglobulinas séricas y niveles de complementos C3 y C4.

Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha formación de crioglobulinas.

Angiografía, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de Arteritis de Takayasu.

Histopatología
Idealmente se debe practicar una biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio histopatológico y certificación diagnóstica. Los órganos más frecuentemente biopsiados en estas vasculitis son la piel, nervio sural, vía aérea superior (principalmente senos nasales y paranasales) y riñón. Menos frecuente, por la dificultad técnica que implica, el pulmón. Cuando hay sospecha de Arteritis de la Temporal, el sitio de biopsia es la arteria temporal, aunque actualmente técnicas como el Doppler intracraneal permiten diagnósticos fiablñes en muchos casos sin necesidad de una biopsia.

Los hallazgos que se buscan para hacer el diagnóstico son la inflamación arterial, necrosis o granulomatosis. Siempre se complementa con inmunofluorescencia en busca de depósitos de IgA (Schönlein-Henoch), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es negativa.

Tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico de vasculitis determinada, es necesario comenzar un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones y evitar la morbimortalidad que puede ser elevada en las poliangiitis. El diagnóstico muchas veces requiere la exclusión de otras enfermedades que pueden producir sintomatología similar, principalmente infecciones y tumores.

La mayoría de las vasculitis requiere tratamiento esteroideo en dosis altas, que puede ser dado en forma oral (Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/día) o en pulsos endovenosos, cuando exista riesgo de compromiso de órgano vital (p.ej. desarrollo de rápida insuficiencia renal, hemorragia pulmonar masiva, compromiso de la visión etc). La duración del tratamiento esteroideo es variable, dependiendo del tipo de vasculitis y la respuesta al tratamiento instaurado. En general se debe intentar la disminución rápida, aunque gradual, de las dosis para evitar las temidas complicaciones de los corticoides (aspecto de Cushing, hipertensión arterial, elevación de la glicemia, aparición de estrías y acné, glaucoma, necrosis ósea avascular, infecciones y otras).

La efectividad del tratamiento de las vasculitis ha sido analizada repetidamente en los últimos años. Como tratamiento de mantenimiento, prevención de recaídas y "ahorrador de esteroides", el tratamiento combina el uso de corticoides con inmunomoduladores e inmunosupresores como el Metotrexate, Azatioprina o Ciclofosfamida y otros. La elección de estos estará dada por el tipo de vasculitis, la extensión del compromiso clínico, la respuesta al tratamiento y efectos adversos. Estos medicamentos tienen riesgo de complicaciones, que pueden ser fatales. La principal complicación son las infecciones.

La Ciclofosfamida puede causar infecciones asociadas o no con leucopenia o hipogamaglobulinemia secundaria, cistitis hemorrágica, cáncer vesical, insuficiencia ovárica y testicular con infertilidad secundaria. El Metotrexate tiene riesgo de hepatotoxicicidad y requiere un estricto control de pruebas hepáticas, además leucopenia, úlceras orales. La azatioprina también tiene riesgo de infecciones y leucopenia. Todas pueden ser potencialmente teratogénicas.

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